Eu, * telefone * celular * e-mail * portador (a) do RG. n. * e CPF n. *, estado civil * e profissão * vem pelo presente requerer a Vossa Senhoria que seja devolvido pelo correio o (a):

, sob minha responsabilidade para o seguinte endereço: * Nº * Bairro * CEP * Cidade * Estado *

Para tanto deixo o depósito prévio de R$, cheque n. , do Banco para custas com o registro/averbação e mais R$ para despesas com sedex que deve ser enviado para o endereço acima.

Havendo saldo a devolver autorizo o depósito no Banco:*, Agência *, Conta Corrente * CPF/CNPJ (MF) n.* titular *.